为深入落实总公司诉赔联动工作要求,积极应对理赔诉讼攀升、败诉风险突出问题,近日,阳光人寿甘肃分公司风险合规部组织召开了理赔纠纷诉赔联动机制专题联席会议。分公司合规官梁军出席会议,合规部、消费者权益保护部负责人及理赔、咨诉、合规等核心岗位人员参会。
会议首先由合规岗对近年来的诉讼案件走势进行了复盘,重点剖析了2026年已发生的13起涉诉案件。案件涵盖健康险、意外险、寿险理赔及退保纠纷四大类型,争议焦点高度集中于保险责任认定、免责条款告知、意外事故取证、保单复效与告知义务等方面。会议深入梳理出“保单提示说明留存缺失”“理赔证据链不完善”等核心败诉诱因。针对现存的风险短板,会议研究并确定了四项常态化联动举措:一是诉前介入:法务提前介入拟拒赔案件,将纠纷化解关口前移:二是协同出庭:针对疑难案件,由理赔与法务人员协同出庭,强化庭审举证能力;三是定期复盘:建立季度联席会议制度,做到“一案一复盘、一季一优化”:四是向上联动:对大额高风险案件,及时上报总部,并联动法院、调解组织协商减损。
会议最后,分公司负责人梁军对诉赔联动工作作出重要部署,并提出四点要求:第一建机制:强化分公司内部诉赔联动的紧密性,并同步将联动范围扩展至财务、业务及三方机构。第二强专业:提升各岗位人员的专业水平,紧跟时代变迁,持续学习法律法规、疾病及医疗领域的新变化。合规部要对拒赔案例提供专业建议,消保部要做好流程和时效管理。第三多宣教:在主管轮训和新人培训中,加强保单免责提示和督缴环节重疾等待期的工作培训,并将重点提示内容纳入客户服务全流程。第四勤协调:消保部要做好赔付工作预案,对未双录案件要评估拒赔风险,对于存在销售瑕疵的案件优先选择调解处理。
本次会议明确了公司诉赔联动机制工作目标,持续践行监管关于纠纷多元化解的工作要求,下一步,将全力推动各项联动机制落地,实现理赔纠纷风险的全链条把控,切实保障消费者合法权益,进一步提升公司品牌形象。
